事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007659B23B649F8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム1錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。23:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008C892786AA1D37
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服LEVELはDで管理していた。10/31...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01855D1C411D33BA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査を受けられる患者の検査出しは、呼び出しがされたら鎮静剤は取り揃えを病棟看護師がして持参してく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E7661D710315AA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースステーションのセントラルモニター上に患者の名前が反映されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05596A13BB7A25F1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F0168EFFCAB18
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E00AC2557D0033
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬を粉砕に変更してもらうために、薬袋の残数を確認するとエリキュース5mgが2錠余分に余っているのを発見する。い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA3B63963F73AEA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
倉庫保管中の酸素ボンベが圧抜きされていないのを発見した。圧抜きした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BACB485811EDB91
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5の生食50ml、6のアブラキサン、7の生食は側管ルートでフィルターの前より混注を行いフィルターを通さないと理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD6B68622FD71E4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30 薬のカラーボックスに本日夕分〜翌昼分までの内服薬をセットする。セットの際は印刷した処方カレンダーと...