事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022A89E05ACF911C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より注射薬損失伝票が届き、メトクロプラミド注を払い出すところをフロセミド注を払い出してしまった。病棟看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CFFEF08B229EB0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドメックスクリームを調剤しなければならない所、リドメックス軟膏を調剤してしまった。 検薬で発見され正しいもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F6B41979FE9489
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でツロブテロールテープ2mgのところビソノテープ2mgを調剤して払い出した。翌日貼り替える際に、訪問看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0517391C0144C5B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサ錠を調剤するところ、誤ってデジレル錠を調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブルチェック:Aが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0711B2DD482EB37A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
「ダブルチェックa)」「チラージンS錠50μg 35μg 分1 朝食後 10日分」の粉砕処方を調剤した際、通常...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959B97796FEE58D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はボナロン経口ゼリー全量で3包という処方に対して1包のみ調剤を行った。 当事者2はボナロン経口ゼリー全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09655F85A2342FEF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠5mg 3錠 分2 朝昼食後14日分処方だったため、朝1.5錠 昼1.5錠で調剤しなければなら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6C05C276ABB058
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロトリガが処方されていたところ、イコサペント酸エチル600を払い出した。病棟看護師が気付いた。理由は不明だが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8EC01B1BF7BBFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
28capで調剤しないといけないところ、14capで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E90BF8C426F8E5C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム0.5mgを1回3錠不安時に内服するというものであった。当事者(1)はロラゼパム0.5...