事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106E7A49EC9190E7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服を一錠投薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108C6F152F5DC39D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10FBDDD315ABC863
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時の点滴取り揃えがされていたが、本来はソルデム3A500mlであったが、準備されていたのはソルアセトF50...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DE8B9A4D14998E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴を他看護師が部屋まで持ってきてくれ、実施しようとした際に、タケプロンのバイアルと生食フリーがそのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A70A29DEAB15D27
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベッド付近の床にPTPシートから開封されたカルナクリン錠を発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C4DE2BC5771A1A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後からカロナールの内服が再開となっていたが、疼痛の訴えが強かったため夜勤者は医師へ確認しアセリオを8時、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H287628186BB03DCB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より、明日の点滴がビーフリードになるため、点滴ルートがもう1本必要ですねと声をかけられた。そこで、配合禁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A3A43D1A498CBA7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環薬剤のダブル交換を実施終了時に、三方括栓の操作を間違え、薬剤が投与されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3142F9C7E5B8D874
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加圧パックの減圧
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3256443E00CE4486
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ルートのサーフロー針とルートの接続部の緩みから、投与していたアルブミンが漏れた。麻酔科医師に報告し、経過観...