事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C333AC4FF96650
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当患者への挨拶のため訪室するとサイドセンサーの電源がOFFになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039BC689CF40E165
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーを終日使用の患者。訪室時、センサーがOFFになっていた。ONにして作動確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08987732FFAA1D3B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーの電源がOFFになっているのを、夕食セッティングの際に発見し、ONにした。日勤の終わりにサイドセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D3DFF21693A45
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
環境整備時トイレの訴えあり。介助の際に、サイドコールを一時停止にしようとすると電源が入っていないことに気がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A39508536BA61DE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入浴介助にて訪室時、センサーの電源がOFFになっていることに気がついた。スイッチを入れてセンサーの作動状態を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2402323D5FF0174C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時センサーがOFFになっていた。すぐにONにした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F0F145E0F2BAD25
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コールにて訪室した際にフットセンサーのスイッチがOFFになっているのを発見した。スイッチを入れセンサーが鳴るの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H446D0BC59F0EB41D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯朝一の環境ラウンド時、フットセンサーの電源がOFFとなっていた。電源を入れ、作動確認をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4633712BDF70AF33
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器のトラブルTurboVent2エラーにより自動換気ができず、麻酔科医による手動換気を実施。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5025CA50583A00BD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肝門部胆管癌に対してERCPを行い、留置中の胆管ステントを抜去する。カニュレーションを行い、ERCを施行し、肝...