事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EF249431FB7A01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性脊柱側弯症に対する手術を受けた14歳の患児。既往歴に二分脊椎あり、術後であり自力で体位変換できないためエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12407853B82235DF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遊離皮弁術の外回りを担当した。器械だし看護師は、21時以降おらず、形成外科医師が器械出しを担当した。手術中、血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1262BF5250EA4A0F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態を確認するためにPimsの経過表を見た際、9時2分から約5時間分のモニター記録が反映されていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H268494FDBFC52C7C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。センサーを確認すると、マットに対して、コの字に敷いていなければならないが、L時に敷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349E8A8AC5E1AE87
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸椎圧迫骨折の患者。フットセンサーにて対応していたが、センサーが裏表逆に設置されていたため、表に戻した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D35EAC817E53AA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シーツ交換中に一度センサーのスイッチを切っていた。シーツ交換の後に、センサーのスイッチを入れ忘れたことに気がつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2774FC45FD76DC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサーの使用中の患者。センサーの電源がOFFとなっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B03FCE7464B1D1E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサーの接続方法が間違って接続していた。ナースコールの線を本体につないで接続しなおした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E4C9188EE68436E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
認知症があり、サイドセンサー・フットセンサーにて対応中の患者。昼食後、車椅子で摂取されており、車椅子の車輪の後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H618BF157DF686254
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧ、ＭＶＲ施行し、ＰＣＰＳ、ＩＡＢＰサポート下にてＩＣＵ入室。ＩＡＢＰのアラームが鳴った為、確認するとバ...
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