事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039C6B060B3F2454
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿瘻結石、腎盂腎炎の加療後リハビリ目的で入院中の患者。本日他院受診のため、早めに昼食を摂ってもらっていた。外出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D9F29ACC9DE72A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
G‐CSF製剤は抗がん薬前後1日は投与を控える必要があるが、ドセタキセルを施行にあたり、同日にフィルスチグラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D4A1E1B994FFA4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17背部痛・倦怠感・食欲不振・高血糖のため内科で本館6階へ入院した患者。1/19院内発症の心原性塞栓のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0658E3EED6C7EFC7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/21看護師Aがスルバシリン静注用3g0.5V+生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09931517D7E30C11
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月28日 12:45処方箋である。 本来プレドニゾロン錠1mgで調剤すべきところを近隣棚のでザレックス錠5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11540A695C8D7F8B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
顎変形症手術のための準備を看護師が行っていた。口腔内で使用する局所麻酔のためにビーカー内で1%キシロカイン20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E20C51FFF8640D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間で落とすソルデム3A1000ml+ヘパリンナトリウム10mlを6時間で500ml落とした。 内科直に連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2106EC4210727B5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リベルサス錠7mgを22錠調剤しなければならないところ、リベルサス錠14mgを22錠調剤してしまった。 検薬で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A68102BD5951670
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
水溶性プレドニン10mgを朝IV中の患者。前日夜間帯で点滴をチェック中、水溶性プレドニン20mgのアンプルが薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B76B21968496B4E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤のはじめのラウンド時にサーフロー挿入部を確認したところ腫脹、発赤、熱感強くあるのを発見。 しぼりだしを行い...