事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
116件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7352081CCA34C4A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
G‐CSF製剤は抗がん薬前後1日は投与を控える必要があるが、ドセタキセルを施行にあたり、同日にフィルスチグラム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88AB6554886DC43D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者。独歩見守り中。行動早いため、詰所から確認できる病室にて対応中。準夜帯点滴を確認して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D8B9687481F66A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を混注している際にアンプルの中が陰圧になり1バイアル4mlをこぼしてしまった。 高い薬剤であるため薬剤師さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39508536BA61DE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴介助にて訪室時、センサーの電源がOFFになっていることに気がついた。スイッチを入れてセンサーの作動状態を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4E064CD66E4952E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。昼食の配膳に行くと、フットセンサーの上に車椅子が乗っていたため、正しく車椅子を設置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H605297A042D9011C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自動縫合器のカートリッジを装着し、黄色の安全装置を外してから動作確認をおこなっていた。術野で使用すると作動せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD7817D63201263A3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
十二指腸潰瘍にて入院中、サイドセンサーを使用中の患者。日勤帯で転室されていた。18時30分に下膳に訪室した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9706F7E0FBC9C747
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に追加で点滴が出ていたが、注射箋が印刷されておらず、取り揃えする人も新しい指示の注射が出ているのに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A2D4B7DC152B990
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この事例は、患者と看護師でダブルチェックを行ったことで、インシュリン誤投与を予防出来た事例である。 60歳代...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2DDA69E9F9372D3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該手術の前々日、器械番より申し送りを貰った際に、手術に使用する器械がまだ決まっていない為、医師より連絡が入る...
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