事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1352044DAB0ECE5A
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
ベッドの頭元の接続のねじ。右の固定は出来ていたが、左は全開だった。ベッドを動かそうと頭元を引っ張った時にぐらつ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H135D2A762DDA897C
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
手術前にベッドの確認をしていると、牽引台の左側がしっかり奥までか入っていなかった。引っ張るとネジがやや緩かった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A610D3C3DF53247
報告年:
2022
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
da Vinci手術により強度頭低位をとった手術中（固定は為されていた）、患者の身体が自重により徐々に頭側へ移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8AA1D61EA81373
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
腰ヘルニア直介。プリマドスイッチONにした状態で一連板においていて、電気メス使用する際に勝手にプリマド作動。今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3172C7B1C386807C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後からの手術のために麻酔器の回路を組んだが、使用前点検を忘れ行わなかった。朝業務開始前に臨床工学士が普段は回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45E47FC5E1E76A1D
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
BHPインプラント。28mm骨頭の物はあるが、リストに記載のないものが合計8点ほどあった。また、ストライカーの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H463C385F9D07FD88
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔外回り。麻酔科医指示にて、右手背より生食で二本目ルート確保されていた。術中、点滴が落ちていないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B13E6D8BA3ED4BA
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
全身麻酔OP。麻酔器に蛇腹、バックつないでありリークテストしてあると思ったが、外回り看護師のためもう一度確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C3192B9623C2E79
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、3例目症例の麻酔準備中、フェタニル10ｍｌ、ドロレプタン2ｍｌ、生食98ｍｌ、0.25％ポプスカイン19...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEAD334D77F9359
報告年:
2022
事例の概要:
その他
事例の内容
術前に患者情報を確認していたところ、アセスメント、経過記録には喘息の記載があるが、アレルギーコメントには記載が...
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