事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CA6239C13CF95A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時追加の点滴を合わせた際に、10時交換を22時と勘違いし、24時間で合わせないと行けない流量を12時間で合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B14CAE2BD05B8F
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
右乳癌StageIVで6年前の6/11にRt.Bt+Axを施行され、術後化学療法、症状緩和目的の放射線治療を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070A4EAED5CCDE63
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 食後に投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096258B24FA6245D
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ナースコールがなり訪室すると、左側に倒れながら水分を飲まれていた。体位補正をし、左側にクッションをいれて対応し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C718330F9DAB4A2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時センサーが切れていたのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D5154D1660705B4
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
他看護師が病室の前を通ったときに転落を発見し、緊急コールした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H103077D34EECF5D7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月4日の朝のバイタルサイン測定時に、一時ペースメーカーのリードの長さを測定すると記録に書かれている長さより...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F760D6C648A5431
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11月12日、朝食の配膳時に3名の入院患者様のお膳を誤配してしまいました。すぐに食事介助の看護師さんが発見して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FDEA2C620E103C8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時からソルデム3A500ml20滴/分で開始であったが、17時で残量が500mlであったため、早めて投与す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3256B7E06E5CC418
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/24AMIにてカテーテル治療を行った患者。12時間尿測しており、10時からソルデム3A10000ml+ヘパ...