事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C22C207C09ED5A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/18TUR‐BTの手術を受け、16:15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F101EFF67BF0E8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日抗がん剤注射を行う方の担当になった。主治医は、本日の抗がん剤投与を認証しており、レジメンの抗癌剤点滴以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FC560A43140612
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0103502628263616
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビクトーザを調剤をすべきところにトルリシティを調剤してしまった 検薬時に間違いが発見され、患者に渡ることはなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01572ECEA37AA6C8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前ランタス20単位投与忘れ。血糖測定・インスリン指示のある患者。血糖測定3検であり、眠前投与のランタス指示を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AA3F7033C05BD5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11‐朝食後12/11タケキャプ<10mg>錠2錠1回/日D管理で内服開始となっている。本日10時検温時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0322FBB58A5268B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮静下にて胃内視鏡検査実施中、検査開始時にミダゾラム2.5ml次に0.5ml投与し残7mlで3回目のミダゾラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0557FE58DF0344D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1と当事者2で朝の内服を処方カレンダーで確認。確認後、患者食事トレーに薬を乗せ病室前の椅子にトレーを置い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F91BE72C9C3A5B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/24夕より内服服薬確認開始。19時頃訪室時内服セットに混乱をしていたため、服用方法を説明し、薬袋に服用法を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06090718F1875660
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 看護助手よりゴミ箱の下にドパコール配合錠L100が半錠落ちていたと情報提供あり。本人に確認すると今朝...