事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8671165F1BBAA13F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
★2/1 10時の抗生剤投与忘れ 1/31夜間病棟に入院。2/1 10時の抗生剤の投与忘れを17時頃転棟先スタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H084C6A98E74FDDA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術当日の患者。 術後、帰室時からソルデム3A500mlを投与されており、22時に交換予定で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEB9741111775618
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸椎転移性骨腫瘍にて手術を施行。術後1日目、ICUから昼過ぎに当病棟へ退室。 23時頃に患者スケジュールを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3026CA9A8082484
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
耳鼻科医師より耳下腺腫瘍OPEでのペースメーカー植込み患者の設定変更依頼がCE室にあった。対応として「循環器内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6AF9A4931B70C16
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺操作中、術野で脱血回路が屈曲し、脱血不良となり、リザーバーが空になり遠心ポンプ付近までエアーを送ってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H213EE71C877676C7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
右上腕にルート確保し造影剤注入、注入後右上肢が熱いと訴えあり指をつってしまった。力が入ったタイミングで圧波形に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E589C2A63DB5A22
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21:40頃に抗生剤の点滴のため訪室すると、サーフロー22Gが患者の足元の床に落ちているのを発見。安全装置は実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41599DCFC0A77E50
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/16・19:50頃夜勤帯看護師AとBで20時のオキシコドン配薬準備にとりかかる。5mgと10mgの薬袋があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB3DA3D7FEB4DF7B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日退院した他患者の転院先施設より、患者Aの本人用であったピコスルファートが退院処方の中に混ざっていたと電話連...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF4C9816BC1F630F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
低体温、ショックバイタルで入院中の患者。 22時にハイドロコートン200mgのオーダーが追加となっていたため取...