事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H016E2198554CE108
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝8時に長日勤者と夜勤者で点滴の読み合わせをおこなった際に、点滴の流量が実際は中心静脈メインルート0.7ml/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08D61AEF6140CDDF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
口渇をうったえたため、NPPVマスクを外し、呼吸器をスタンバイにして飲水介助した。私物がなく、飲水用の水とお茶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ABA0D53AC8FB43B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腟式子宮全摘術の器械出しを担当していた。手術終了後、最終カウント実施中に術中膣側器械台で使用していた鈍...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D73E9A918EDF6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜縫縮術終了後、挿管管理でＮＩＣＵに帰室。 帰室後人工呼吸器に繋げ、しばらくしたところ呼吸器の故障により突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E1FC4AEEAAA0F66
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉創時、看護師が電気メスに異音（カタカタ）が生じていることに気が付いた。本体（VIO3）確認中、ハンドピース作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E20C238B31B9BBF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膀胱癌に対して経尿道的膀胱悪性腫瘍摘出術を実施中の患者。尿道の狭窄強く手術中は尿道ブジーを使用しながら鏡を挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32856E52FACC0833
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析患者の針刺し後、脱血不良で機械が陰圧になり凝固してしまうことが起きた。その際介助に入っていた看護師がポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B41D834F6DFA3F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の物品を準備する際、電気メスのケースをクレンメでデッキに固定する際に、デッキ下のタオル、患者皮膚まで挟鉗し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F871728B53DA057
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤で受け持ち患者引き継ぎ後、カルテ内容を確認。 誤嚥性肺炎で入院後、酸素化不良で酸素の増減をして酸素をOFF...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BA5729A27D9BA5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後体重測定したところ９００ｇの体重誤差が生じた。確認したところ除水量が完了する前に返血した記録になって...
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