事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001ACB080799F7FA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCI中、13:48Bp110台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン0.5ml/hにて持続投与開始した。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00293863CD4BA4A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャントPTA目的にて1泊入院。入院時より内服自己管理とされていた。患者本人は、入院中の2日分のみ内服薬持参さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F05F21F353CBB6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬は、入院患者全員分が薬剤カートから出してあった。食前薬がある患者の食前薬は、配薬BOXの背の部分に紙に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0259D3016D4A29D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始中。右前腕より点滴滴下、シスプラチン投与開始後、明らかな発赤は無いが疼痛軽度あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06579CA7359E80CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤2剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066672849133E058
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
褥瘡感染で経管栄養を行っている患者の朝の血糖チェックを行い、インシュリンを用意した。リーダーに量を確認してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067BFBBFDAA0BF8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝10時に昨日22時‐本日22時オーダーの持続点滴の残量が100mlであることを発見する。主治医へ報告し、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0957BD663E5ED6AA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHASEの治療2サイクル目day1にて、かなり強度の嘔吐があったが、頓用のメトクロプラミドでは改善が見られな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE75CB822624C1A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/6 夜勤帯でシバリングあり。熱発なく頭痛があるため鎮痛剤のカロナール3錠内服。9時過ぎより体温37度後半と...