事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1789件

1/179
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDE2949FAA9A1868
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射調剤をしていた。 調剤時に、使用済みの空バイアルが紛れ込んでいることに気づかずに調剤・監査してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7119AE213EA1B9B8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時巡視時には右前胸部にビソノテープ4mgが貼付されていたが、20時30分頃に長夜勤担当看護師が訪室した際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H359B4AA60EB6A4F6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
下部消化管内視鏡検査より帰室後、看護師見守り下でペプチーノ2P、内服薬を摂取介助した。ペプチーノの量が多く、「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD56EE090A1A6AA25
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジを使用して懸濁した状態の昼食時の内服が、薬剤カートの上に置かれているのを夜勤スタッフが発見、無投薬であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H341ACC4964F86A23
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日配薬で内服管理ができていた患者に対し、1/31から残数確認での内服管理に変更していた。2/2担当看護師が朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EB051E06B8E5F6F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に他の看護師により分薬が行われていた。その時点でリバスチグミンテープ4.5mg1枚を分薬していた。夜勤帯で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H640D9BDCC970BCB1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
BOXセットが未実施
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA3CF6A2CC5B1B67
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
27日からバリキサの内服が中止であったが、指示コメントにある「変更点」に目を通すことができていなかった。ダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H819E356897380527
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
EC療法初回投与で下記処方有り。 1 デカドロン錠0.5mg 8 錠 1日2回 朝夕食後 3 日分 2 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD61A50D7C9F6FDA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス