事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8EC01B1BF7BBFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
28capで調剤しないといけないところ、14capで調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19DE8B9A4D14998E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の点滴を他看護師が部屋まで持ってきてくれ、実施しようとした際に、タケプロンのバイアルと生食フリーがそのま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2020422E00F99F50
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/20患者Bに処方されたフルコナゾールを患者Aに配薬し内服させてしまった。そのため、患者Bはフルコナゾール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4294AA03AD6775F1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
オメプラゾール注と生食シリンジ2本の処方のところ、オメプラゾール注と生食シリンジ1本の調剤をして払い出してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H556655CFED5950CA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3月31日、洗浄室の委託業者より、メドトロナビ5のNavlock(7番)プロ−ベチップの先が1×3mmの大きさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6138CE48DD0FF02C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科の持参薬が重複して処方されており患者が異変に気づいた。薬剤師より持参薬の内容と確認し重複して処方されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F77546671034947
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/25 14:00ラウンド時患者本人からベッドから内服薬が見つかったと発言あり。封の開けられていないエルサメ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9094BEBCCC917260
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
メサラジン錠500mgを調剤するところ、誤って400mgで調剤。 検薬も間違いに気が付かず、患者様からの連絡で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93367E88E529BDED
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/7処方のエディロールカプセルのみと5/8処方の1包化されている他剤入った中に用量が違うエディロールカプセル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EB295A0F5C0B492
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科の持参薬が重複して処方されており患者が異変に気づいた。薬剤師より持参薬の内容と確認し重複して処方されている...