事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011972D83FB331D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022A89E05ACF911C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より注射薬損失伝票が届き、メトクロプラミド注を払い出すところをフロセミド注を払い出してしまった。病棟看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C806C269E0F6CD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術を終了しドレープを除去しようとした際に、ドレープに固定されたままの光源ケーブルをクーパーで損傷してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06090718F1875660
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:00 看護助手よりゴミ箱の下にドパコール配合錠L100が半錠落ちていたと情報提供あり。本人に確認すると今朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FC2BC8B02EC551
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センサーマットで対応している患者が立って歩き出すところを発見した。スイッチがオフになっていた。その後トイレ誘導...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093E1B9EBCD48C71
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅にて転倒。右大腿骨頸部骨折にて入院の女性。右大腿骨頸基部骨折ORIF施行。狭心症で内服していたバイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0959B97796FEE58D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1はボナロン経口ゼリー全量で3包という処方に対して1包のみ調剤を行った。 当事者2はボナロン経口ゼリー全...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E418F6982FDE764
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用時にロック付きシリンジを使用していなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED7E07E6B68D6D4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院でEST施行後、出血を来し入院している患者。 入院後より他院持参薬は内服中止と指示があったが、朝、内服カー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB33B511203AE42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...