事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
607件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001ACB080799F7FA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ中、１３：４８Ｂｐ１１０台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン０．５ｍｌ／ｈにて持続投与開始した。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00843EEDB1C8080E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院してきた患者の点眼指示を間違って他の患者の経過指示に入力してしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D75C399B977A3F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液1000ml＋塩化ナトリウム10％20mlシリンジ1筒を85ml／ｈで12時間投与中。22時で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FC560A43140612
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01572ECEA37AA6C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前ランタス２０単位投与忘れ。血糖測定・インスリン指示のある患者。血糖測定３検であり、眠前投与のランタス指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E7661D710315AA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションのセントラルモニター上に患者の名前が反映されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EF249431FB7A01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性脊柱側弯症に対する手術を受けた14歳の患児。既往歴に二分脊椎あり、術後であり自力で体位変換できないためエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022F39C054E855F4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピペ配合静注用4．5の抗生剤を3回／日（0時、8時、16時）に施行指示あり。患者の電子カルテにも付箋で時間...
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