事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32856E52FACC0833
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析患者の針刺し後、脱血不良で機械が陰圧になり凝固してしまうことが起きた。その際介助に入っていた看護師がポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3663C6036A26A76D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の透析回路組み立て時セットがあまくきちんと回路がはまっていなかった。またカプラーのセッティングがきちんとで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48BA5729A27D9BA5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了後体重測定したところ９００ｇの体重誤差が生じた。確認したところ除水量が完了する前に返血した記録になって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4AE169401640CFA4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
違うサイズのダイアライザーを使用して血液透析施行した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5628640D2C0D3D37
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更の未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H802B9840FFFDCD22
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前にダイアライザに透析液カプラーが接続されておらず、ガスパージが完了していなかったが、開始前チェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4B5DE5C3602E2CE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ダイアライザーへの透析液流量設定 6回実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC8DFB5D39756CCA3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6DB3CCB1250E834
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：２３ ４時間透析開始。抗凝固剤の残量は１６ｍｌであるべきところ、１３ｍｌに減っていた。何故だろうと機械を見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF891C02056714EA6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時脱血不良にてアラームが鳴り動脈側の回路内がエアが引かれてきた。アラームを止め他の看護師・ＭＥを呼び応...
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