事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CFFEF08B229EB0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドメックスクリームを調剤しなければならない所、リドメックス軟膏を調剤してしまった。 検薬で発見され正しいもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B28B3FB8A354A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査のため内視鏡スコープを準備している際に先端に前回使用した先端フードが装着された状態になっていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C462C3CF2FA93E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
静脈鎮静法施行時、プロポフォールを投与する際にシリンジポンプの投与モードを誤って設定した。プロポフォール投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09655F85A2342FEF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニゾロン錠5mg 3錠 分2 朝昼食後14日分処方だったため、朝1.5錠 昼1.5錠で調剤しなければなら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108E71BAFA9A447B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9受診時に症状増悪あり、PSL5‐>10mgへ増量をお伝えするが、処方は5mg/日のままであった。3/14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H117BCB2AA726E2D1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤投与中に血管外漏出アラームが作動した。その際に疼痛があったがすぐに消失した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H129EE8ECBBEED960
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸カメラ前処置時の問診にて緑内障があった。 大腸カメラのオーダーでは鎮痙剤がスポラミンになっていたため、グル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12C8C7188A9E8D94
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳癌術前化学療法で12:30からエピルビシン130mg+生食50mlの投与を開始した。約5分経過した頃に患者よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A41EC3C9E59802
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮体癌・卵巣腫瘍術後の更年期障害に対し、桂枝茯苓丸を処方すべきところを、桂枝加芍薬湯を処方してしまった。1週...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19CEBACB205BC943
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時処方せんで、ヒートでレバミピド錠100mg3T3× 11日分の処方で33T調剤しなくてはならないところ、...