事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FC560A43140612
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D1C1B635E5964A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B5CD52B4D8AB20
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4/17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092564C822BF9A59
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログペンタイプを使用する予定だった患者に、ヒューマログバイアルを投与してしまった事例。18時にSSIの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0EB34156F394F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、頭痛の訴えあり。麻酔科医師へ相談し、疼痛時の指示を使用して良いと指示があった。アセリオ1000mg/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H106E7A49EC9190E7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服を一錠投薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108C6F152F5DC39D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10D7853EE416C10E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃穿孔術後 呼吸器管理中で昇圧剤投与中の患者。CVカテーテルが左に留置されていたが、その日右にCVカテーテルを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F137157575C293
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8mmHgのところ23mmHgになっているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1540E00CA45F77FF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/24の夜勤帯で受けもち、SSIでスケールに引っ掛かったためノボリンを準備しようとした。そこで、ノボリンの期...