事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00843EEDB1C8080E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院してきた患者の点眼指示を間違って他の患者の経過指示に入力してしまっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034619659B9F932E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブ開放
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039C6B060B3F2454
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿瘻結石、腎盂腎炎の加療後リハビリ目的で入院中の患者。本日他院受診のため、早めに昼食を摂ってもらっていた。外出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083E7F7CF42E508E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血の患者で認知機能の低下あり。内服A管理で対応している。 8:30頃、食堂で過ごされている患者の机の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08513F5FA67A850E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日の内服準備中に持参薬の1包化されている袋内に処方内容より1錠少ないことに気づき、糖尿病薬がすくないことがわ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09293E582F3BD3A8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。朝食後のみ内服あり。 3/1夕食時、朝食分の内服薬が配薬カートに残っているのを発見する。 日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D0084E80BA5825
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
レスキューオキノームの投薬量指示の確認
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0405765EE9BD88
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
フロリネフ0.5錠1×Mで内服中。2/25より1錠に増量で処方あり。0.5錠の処方は中止オーダーになっているが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AACC614AF3BDD42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
向精神薬ソセゴン15mg1Aの空アンプルを管理者確認前に捨ててしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H105F3465E9DB01AC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴のミキシングを実施していた際、患者のバーコードを読んですべての項目をチェックした後、確定ボタンを押し忘れて...