事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011972D83FB331D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院した患者。入院前日から、プラザキサの内服中止の必要があったが前日の朝は中止したが、夕と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0157331AAD8885D7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折で入院し、保存の患者。 4/19の昼食後の内服薬を調剤票と合わせて確認していると、アスパラK錠30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022A89E05ACF911C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より注射薬損失伝票が届き、メトクロプラミド注を払い出すところをフロセミド注を払い出してしまった。病棟看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022F39C054E855F4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タゾピペ配合静注用4.5の抗生剤を3回/日(0時、8時、16時)に施行指示あり。患者の電子カルテにも付箋で時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A9384FBDBC89C7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者はアスパラカリウム300mg錠を毎食後1錠ずつ内服していた。3/22夕より毎食後2錠へ内服増量され処方あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0334608C352CFE16
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症あり リバスチグミンテープを背部に貼付の記載あり貼付していた。9日清拭時に貼付を確認するが見当たらず。身...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0378180D4F5DFF12
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/19、昼食の内服を持って行ったところ、食事が終わってから服用希望あり、お膳に置いておいた。休憩に入る時には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CFFEF08B229EB0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドメックスクリームを調剤しなければならない所、リドメックス軟膏を調剤してしまった。 検薬で発見され正しいもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C462C3CF2FA93E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
静脈鎮静法施行時、プロポフォールを投与する際にシリンジポンプの投与モードを誤って設定した。プロポフォール投与後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D1C1B635E5964A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...