事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
893件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001ACB080799F7FA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＣＩ中、１３：４８Ｂｐ１１０台となり昇圧、維持目的にてノルアドレナリン０．５ｍｌ／ｈにて持続投与開始した。１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007659B23B649F8A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０：３０ 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム１錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。２３：０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00843EEDB1C8080E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院してきた患者の点眼指示を間違って他の患者の経過指示に入力してしまっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C22C207C09ED5A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／18TUR‐BTの手術を受け、16：15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D75C399B977A3F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液1000ml＋塩化ナトリウム10％20mlシリンジ1筒を85ml／ｈで12時間投与中。22時で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FC560A43140612
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬 ニカルジピンの持続投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01572ECEA37AA6C8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前ランタス２０単位投与忘れ。血糖測定・インスリン指示のある患者。血糖測定３検であり、眠前投与のランタス指示を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01855D1C411D33BA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査を受けられる患者の検査出しは、呼び出しがされたら鎮静剤は取り揃えを病棟看護師がして持参してく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CA6239C13CF95A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時追加の点滴を合わせた際に、10時交換を22時と勘違いし、24時間で合わせないと行けない流量を12時間で合...
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