事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H529151CAFFE2C3D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院の患者。院内処方が4/7の朝から開始であったが、処方箋の開始日付を確認とサインをせずに、4/6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BA25D072C63A50C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧90mmHg以下で降圧利尿剤中止の指示があった患者。担当看護師Aが他患者の対応に当たっていたため、他チーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC03F67AD5B8AE20C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/22より自宅退院に向けての内服自己管理を1日分ずつで開始していた。昼食前に本人には1/24分の夕薬と1/2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3CC7994E679B204
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
めまい症で入院中の90代 男性患者。補液が1日1本、抗生剤もあり。新人NSが担当しており、投与を忘れていた。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1034E8D1DB2DFB46
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全でHD導入のため入院中の患者。内服管理Aで内服中。清拭のため訪室すると下膳がされていなかった。お膳に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H873D738295E786CF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左股関節炎にて入院の患者。フットセンサーを使用していた。廊下を通りかかると、患者が端座位となっており、「トイレ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27013404E3A24C5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時分のガベキサートを混注中に主治医が1度削除オーダーを出していた。その後再度ガベキサートがオーダーされ、イ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093E1B9EBCD48C71
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅にて転倒。右大腿骨頸部骨折にて入院の女性。右大腿骨頸基部骨折ORIF施行。狭心症で内服していたバイアスピリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FE62FC1BFDF1F72
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124AEF1183187BD3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトD輸液 500mL1日1本点滴中。11時から点滴開始、昼食時は問題なし。14時に訪室したところ点滴も...