事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
340件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82C06E5FE9BD7858
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時の巡視時に、点滴本体を更新しようとした際、点滴の流量が40ml／hのところ20ml／hで投与されているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE4EB456009A924AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラ内服で易怒性が出ている可能性が高く、日勤帯16：14指示簿指示で3／22夕分より内服中止の指示が出て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2E38AFE8F5C54A0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時に定期打ちをするグラルギンが未実施になっているため打っていないことに気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9664F2C37C43316
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
元々アムロジピン2.5mg1錠内服していた患者。アムロジピン2.5mgの持参薬あり、入院後は継続して自己管理で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFB07AB6E60F03CA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イレウスのため４／２１から絶食、補液中。準夜帯に新しい指示がオーダーされていたため確認すると、本日分のオメプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63389FE01BB52735
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
消化管出血で入院中の患者。4／18に主治医より他院・他科の内服再開指示があった。その日の日勤の受け持ちが指示受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FDD5E515115F64
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１／２７ ７：３０早出業務で透析準備でコンソールに回路を組む際、ダイアライザーが透析条件指示簿を確認しながらダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4FD619C1774D4DE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／16の17：30頃配薬カートに食前薬が準備されていたが、その患者の看護指示に記載がされていなかったことを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H908444EAB76878F7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＡの患者。もともと持参薬のポラプレジンクを朝食後と寝前の１日２回内服していた。１２／２１の寝前の分か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C7E53EED6A0DCC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理レベルＢー１で管理していた患者。８：００訪室し、空袋で内服したことを確認しようとしたが、空袋がなか...
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