事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F03DD98DA247ECE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、ロボット支援前立腺摘出術の器械出し看護師をしていた。手術中に2本入り曲がり剪刀が1本ないことに気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F795650A2D99FB1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右舌癌で入院され、2/22気管切開+舌亜全摘+両側頚部リンパ節郭清+筋皮弁術を実施された方。 アルプロスタジル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8568697F38F8EFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
金庫管理の麻薬が1回分(2T)が不足し所在が不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC9729649E481FAE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
視神経脊髄炎の患者。診察後に医師が皮下注射している。高価な治療薬(エンスプリング皮下注【遺伝子組み換え】)のた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC17582B38925F0DA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/7腎盂腎炎で夜勤帯で入院。2/8主治医へ持参薬処方依頼し、糖尿病内科から処方されている血糖降下剤が中止の指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A14CD14FC7355F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急手術のために機械展開をするために、翌日の滅菌器材を避けて開けようと一時的に滅菌器材をカートの下段に置き、上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D3AEBCAD96EC972
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
左音響外傷にて入院。入院時より点滴加療中。医師より、『翌日はソルコーテフは指示あるまで点滴を詰めないでください...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1255E95C202E5AA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性大動脈解離、術後、遷延性意識障害でADL全介助の患者。胃瘻から内服薬と経管栄養注入中。4/22全身に発疹あ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDD5AC3A70E94530
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は●/13‐化学療法を施行し、●/15退院となった。16時看護師が病棟の薬剤受けBOXに●/16‐処方のデ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233730BFE72A642E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時に訪室すると、4/12 16時‐4/13 16時までで投与すべき点滴が4/13 10時の時点で残量が20...