事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
107件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA406FB7FB8BBB8CE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日シーツ交換時にトライセルを単体で使用していたことに気が付く。 患者に適切な方法でエアマットを使用できていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5A9DCBF597E72DD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病性ケトアシドーシスの患者のカリウム低下予防目的に、カリウム２０ｍＥｑを生理食塩水５００ｍｌへ混注し投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBA206A196E6A9348
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤変更の指示を、GAIAの指示簿のタイトルでソルデム1を確認し、交換した。その時にもともとKCL混注していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H537C3864572B4514
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ＩＣＵ入室しており本日退室。退室時に退室担当看護師はＩＣＵ看護師より薬袋と残りの薬を渡され、受け取った。帰...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB867310E456B58D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔科実習にて術前の麻酔準備の際、薬品をシリンジポンプにつなぐときにでデュプリバンが延長菅の先まで満たされてる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E87899AC15D3950
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：00、21：00で定期のオキシコドン内服中。 4／7 21：00分のオキシコドンを準備をしていると麻薬管理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C09B002CD55EA67
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左中指完全切断に対して、再接着術を施行していた。 １０−０ナイロンで血管を吻合し、縫合糸を戻したつもりでいたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H561BEDA53A16DF1F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：00の側管点滴を忘れており、16：00に発見し、その後投与した。病棟薬剤師へ相談し、次回投与時間の変更は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84C7920BD95208A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルを持続投与し鎮静中の患者。 残量が少なくなりつつあったため、受け持ち看護師Aが次オーダー分のフェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C96A341370A64E8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬指示
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