事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CCFA6962CD766CC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／28手術当日の患者が2名入院していた。 1人は9時着、もう1人は13時オンコールであった。 12時に13時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H738FCB089DC6659A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メサラジン錠500ｍｇを調剤しなければならない所、メサラジン錠400mgを調剤してしまった。 検薬で発見され、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD67B83C0D1522CF8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａを２４時間（２１ｍｌ／時間）で投与している患者。２１時半頃訪室時残量が約３００ｍｌあったが、０時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11AAD9CEFE366C9B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の内服確認していると、処方箋に記載のない薬剤（ＳＭ023）セットされている。当直薬剤師に確認したところそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE0FDA65776B0B87
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来院内調剤の患者で、修正前の処方と修正後の処方があったが、修正前の処方内容で調剤してお渡ししてしまった。修正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA13441967650AF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時に訪室した際、持続点滴が落ちきっているのを発見。 4月30日21時頃に訪室した際は持続点滴の残は500ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E94DF2887309A50
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１／１３日下肢の手術施行、１／１４夕から内服自己管理再開の患者。自己管理のため食後薬をチェックし持参の内服薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA47C94646DBAFF52
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アレルギー発症 「○○すべき」と決まりはないと思います。 注意深く観察し、アナフィラキシーに対処できる体制が重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFECA6F72539389DE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／23にCFがある患者。8時に内服のドンペリドン5mgについては指示簿を参照し先輩看護師と確認したが、常用薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H911D6F798F1DDF8D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は手術後、定時薬でロキソプロフェンを朝・昼・夕で服用していた。夜勤の看護師は1時に患者から痛み止め薬の希望...
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