事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EF249431FB7A01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性脊柱側弯症に対する手術を受けた14歳の患児。既往歴に二分脊椎あり、術後であり自力で体位変換できないためエ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143C3CBE38230C2F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／25アセリオ500mgをシリンジポンプを使用して15分で投与であるが、当病棟の仕組みやシリンジポンプの仕組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50585A8B9EA86037
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抜歯後、夕食から内服開始となり、日勤帯ですでに配薬準備してあったものを置いておいた。 別の看護師が消灯時訪室し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF9E52193E5DF31
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器を使用していない状況で加湿器のみの電源が入っている状況をＭＥにより発見され、空だきになり非常に危険である...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F137157575C293
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8ｍｍHｇのところ23ｍｍHgになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H391316639A7873DF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4／25アセリオ500mgをシリンジポンプを使用して15分で投与であるが、当病棟の仕組みやシリンジポンプの仕組...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C9579533A096AB2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／6 4時半頃、患者が疼痛の訴えが強く入眠できていない事から、リーダー看護師と相談し、頓用のロキソプロフェン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H991C419A2DB6F8D7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器のエンドタイトルのチューブの接続を忘れてしまい、全身麻酔の術中に麻酔科医師に指摘された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9B355AD5D67EFA4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ソル・コーテフを投与されていた患者。ソル・コーテフは分割薬剤であったため６時に溶解したバイアルから１８時分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D036E6EBDAD61C1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時夜勤帯最初にカフ圧計の設定圧を確認した所、8mmHg設定のはずが２５ｍｍHgであったため、日勤帯の受け持...
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