事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA406FB7FB8BBB8CE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日シーツ交換時にトライセルを単体で使用していたことに気が付く。 患者に適切な方法でエアマットを使用できていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F03DD98DA247ECE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、ロボット支援前立腺摘出術の器械出し看護師をしていた。手術中に2本入り曲がり剪刀が1本ないことに気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H462B72F40D8E2483
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイドコールがベッドの上に平らに敷かれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82C06E5FE9BD7858
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時の巡視時に、点滴本体を更新しようとした際、点滴の流量が40ml/hのところ20ml/hで投与されているの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4EB456009A924AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラ内服で易怒性が出ている可能性が高く、日勤帯16:14指示簿指示で3/22夕分より内服中止の指示が出て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F795650A2D99FB1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右舌癌で入院され、2/22気管切開+舌亜全摘+両側頚部リンパ節郭清+筋皮弁術を実施された方。 アルプロスタジル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C3192B9623C2E79
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日、3例目症例の麻酔準備中、フェタニル10ml、ドロレプタン2ml、生食98ml、0.25%ポプスカイン19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8568697F38F8EFD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
金庫管理の麻薬が1回分(2T)が不足し所在が不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H529151CAFFE2C3D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院の患者。院内処方が4/7の朝から開始であったが、処方箋の開始日付を確認とサインをせずに、4/6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB92DE7364529D4D0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハンプ注射用1000マイクロg2管+5%大塚糖液20mL2管+注射用水10mlを2ml/hで投与中。ハンプは他...