事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2020422E00F99F50
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２０患者Ｂに処方されたフルコナゾールを患者Ａに配薬し内服させてしまった。そのため、患者Ｂはフルコナゾール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235EA2D3A91C0A4E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第一アンギオ室での検査の際、生体モニター連携を退室後に接続を終了することを失念し退室、次の患者が入室し生体モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H253FA1F5923EB6F7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩室２の酸素が3ℓくらいで流れていた 4/29 23：45 準夜帯で酸素チェック時、分娩室２の酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CBFF15EE8F139BE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者から該当患者へのＥＣＧモニターの切り替えができておらず、該当患者のデータが別患者のデータとして記録されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EBE7EE01ECE85BA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
診療室にある滅菌器を使用する際、本体内に落下していたタービンを確認せずに、滅菌かごをセットしたため、変形し破損...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C00656919C3B51D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食時の内服薬介助し同室者のAさんの配役ケース間違え持っていき、アセトアミノフェン３００ｍｇ２錠内服し大建中湯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6199BA8AA33E543E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者に別の患者の薬剤の入った薬袋を一緒に入れて払い出ししてしまった。当該患者の病棟看護師が発見し患者に渡す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DA65FEEF4503A22
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬準備の際、昼食後薬を貼るシートが、患者Aと患者Bと逆に入っていた。配薬BOXが横同士の患者であった。
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