事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0137993E8E8B461B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定（ＰＥＥＰ圧）を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE49138C0ED6EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器を接続する際に、術野から降りてくる排液チューブを、開口しているドレーンポートではなく、中央のドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D73E9A918EDF6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜縫縮術終了後、挿管管理でＮＩＣＵに帰室。 帰室後人工呼吸器に繋げ、しばらくしたところ呼吸器の故障により突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235EA2D3A91C0A4E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第一アンギオ室での検査の際、生体モニター連携を退室後に接続を終了することを失念し退室、次の患者が入室し生体モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326F89FCF14933A6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査時に酸素飽和度低下したため医師より酸素投与の指示あり。予め装着していた経鼻カニューレから酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H377ED14B7E6E9D19
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師による注腸造影検査施行後の追加撮影時にリブレの装着を確認した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F22A9699F251308
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
顕微鏡のエラーにて患者のオペ開始時間が予定よりも５０分遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486237E3744EDF5D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝一の手術の準備している際に、ブルドック（大）を器械台に出したが、カードを紛失したことに気づかず、手術終了時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51BAE3FBF1BD083D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：３０セントラルモニタ上にて入床待ちになっているのを発見する。患者が９：３０頃にシャワーを浴びる際に心電図...
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