事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A39A238439D20C6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は左乳房切除術+センチネルリンパ節生検の外回り看護師をしていた。麻酔導入後、医師からネオプローブ先端にコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE39C7461A5A373
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左下腿ガス壊疽で入院中の患者で、エアマット使用中であった。5/16に分層植皮術が行われた。当事者(1)は術当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31BF27AD3DF3606A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
LK、転移性脳腫瘍のため下肢麻痺がある患者。ネクサスR使用中。 夜勤開始時のあいさつに伺った際、ネクサスRの電...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35272BA597E061DC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳外科緊急手術のためフジタイリゲーションサクション吸引管をセッティングする際に、吸引管の中にあるはずのバネがな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A7F70146906D1FA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯、本日日勤午前から心電図モニター装着指示がある患者のモニターが装着されていなかったところを発見する。すぐ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EAC2D0792EA6F53
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3.1病棟にて嚥下機能低下が認められる患者に対し、経鼻的に嚥下内視鏡検査を行った。検査終了後、私がファイバーの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66E0E45246CE93E7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
泌尿器外科TULの手術で、尿管軟性鏡を使用しようとした際に、台車に尿管軟性鏡が集まっておらず、捜索した結果、中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A7F0F3B3F74576B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日、泌尿器科前立線全摘手術で、バイクランプ使用(9時〜16時頃まで)する。 婦人科2件目の手術にバイクランプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9877C506E1B558B9
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯、本日日勤午前から心電図モニター装着指示がある患者のモニターが装着されていなかったところを発見する。すぐ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9EFE1C9160B2833
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.5月16日9時に手術室入室で胸腔鏡下左肺上葉区域切除術 リンパ節郭清実施 2.手術中、皮膚に3〜4回カメラ...