事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094F81436E091657
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６０歳代女性、右乳腺悪性手術の器械出しとして手術に入っていた。 皮下縫合時、５‐０PDSを持針器に付けて渡す際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E93E6FFDE6CD08
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨ＯＲＩＦの際、麻酔導入後に、ルームに持ち込んでいたインプラントが左右異なっていることに医師が気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF4A5855D1EFB7C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後の検査に使用する内視鏡スコープの指定があったため、午前に内視鏡格納庫から持っていき準備した。 検査の途中で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D6D3A545C989409
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5月20日の透析終了後、日勤残業者がDABの洗浄を入れる際、通常「自動運転開始」を選択するが誤って操作し「プリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31BF27AD3DF3606A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LK、転移性脳腫瘍のため下肢麻痺がある患者。ネクサスＲ使用中。 夜勤開始時のあいさつに伺った際、ネクサスＲの電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C9B6FED0D86583
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4月27日11時ごろに当該患者のCT検査のためベンチパックを準備した。 出棟に伴い主治医によって人工呼吸器から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D7E540919166A31
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的膀胱悪性腫瘍切除術の手術を担当していた。ストルツの膀胱鏡の器械をカウントしたときに、外筒に装着されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C09B002CD55EA67
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左中指完全切断に対して、再接着術を施行していた。 １０−０ナイロンで血管を吻合し、縫合糸を戻したつもりでいたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9EF0177031005081
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーンが挿入されている-10cmで吸引していた、昨日は120m回収した。 本日抜管予定、14時は-10c...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA911F56D807CA6CB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前にCCUの吊り上げ体重計を用いて測定を実施した。その際に風袋をのせて体重の表示が0kgであることを確認し...
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