事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H377ED14B7E6E9D19
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師による注腸造影検査施行後の追加撮影時にリブレの装着を確認した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F22A9699F251308
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顕微鏡のエラーにて患者のオペ開始時間が予定よりも50分遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BDDBDB768A03763
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OP室ルーム2での手術・清掃が終わり、Cアームは定位置(警戒区域図の北館器材廊下2)に戻されていた。翌日準備の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA911F56D807CA6CB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前にCCUの吊り上げ体重計を用いて測定を実施した。その際に風袋をのせて体重の表示が0kgであることを確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB734061B2E71705D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室内の点滴支柱を移動させようとした際、点滴支柱に設置されていたシリンジポンプ類のコードが点滴支柱のキャスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA60D2AF2F6A4A2F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NHFの蛇腹が切れるように破損しており、酸素が十分投 与されず酸素飽和濃度が一時的に低下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8428575379F5A9A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3/25 透析終了後、多人数供給装置およびA・B剤溶解装置の透析後洗浄を実施していなかった。 翌26日午前4:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE56981FF6E857494
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼窩底骨折の手術で使用したテンプレートを返却することを術前に説明したが、意図が通じずテンプレートを誤って廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBCB8FA87A5D2F71
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科研修の研修医が血ガス分析装置へ別のオペ室番号を入力してしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE5430D3104618F2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟心電図の送信機の取り違え