事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B28B3FB8A354A1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査のため内視鏡スコープを準備している際に先端に前回使用した先端フードが装着された状態になっていた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CEDC61C82AF7C39
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術使用準備物品のオーダーに「鎖骨遠位端骨折専用プレート」と記載があり。術前にメーカーの手技書でプレートの種類...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8E0CF71E83FCD3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用出来ない医療機器を誤って手術で使用した。これにより手術当日中に撮影した画像を電子カルテで閲覧することが出来...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F137157575C293
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8ｍｍHｇのところ23ｍｍHgになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D1046A75E1B74B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A93F213EC5BCF8A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
〇月9日からも高Fi O2アラームが数回あり。〇月10日、再度アラームが鳴り、MEに報告し酸素キャブレーション...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE39C7461A5A373
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左下腿ガス壊疽で入院中の患者で、エアマット使用中であった。５／１６に分層植皮術が行われた。当事者（１）は術当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21D73E9A918EDF6D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜縫縮術終了後、挿管管理でＮＩＣＵに帰室。 帰室後人工呼吸器に繋げ、しばらくしたところ呼吸器の故障により突...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26454A88C9210B5C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査のため内視鏡スコープを準備している際に先端に前回使用した先端フードが装着された状態になっていた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E93E6FFDE6CD08
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
上腕骨ＯＲＩＦの際、麻酔導入後に、ルームに持ち込んでいたインプラントが左右異なっていることに医師が気がついた。
▲
page
top