事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0137993E8E8B461B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者に対して、看護師が人工呼吸器の設定(PEEP圧)を変更する。医師が診察時に人工呼吸器の設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02C333AC4FF96650
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当患者への挨拶のため訪室するとサイドセンサーの電源がOFFになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D210AD41B7B2DC
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーを病室入り口に置き、患者2名の所在確認に使用していた。センサーの電源部が車椅子で動く患者の動線上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08FC2BC8B02EC551
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センサーマットで対応している患者が立って歩き出すところを発見した。スイッチがオフになっていた。その後トイレ誘導...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA3B63963F73AEA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
倉庫保管中の酸素ボンベが圧抜きされていないのを発見した。圧抜きした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C718330F9DAB4A2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
訪室時センサーが切れていたのを発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8E0CF71E83FCD3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用出来ない医療機器を誤って手術で使用した。これにより手術当日中に撮影した画像を電子カルテで閲覧することが出来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4D3DFF21693A45
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
環境整備時トイレの訴えあり。介助の際に、サイドコールを一時停止にしようとすると電源が入っていないことに気がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14F6BD3CFFF0E4BE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
センサーの敷きかたが悪く、機械部が踏むほうにあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H192AA5F8AF64C5B8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーの上に車椅子が乗っていたためセンサーが作動せず、患者が歩いてトイレに行こうとしていた。車椅子に誘...