事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0908C5AF6E789647
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器の酸素投与調節の誤認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE49138C0ED6EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
低圧持続吸引器を接続する際に、術野から降りてくる排液チューブを、開口しているドレーンポートではなく、中央のドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H235EA2D3A91C0A4E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
第一アンギオ室での検査の際、生体モニター連携を退室後に接続を終了することを失念し退室、次の患者が入室し生体モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B01B2882F37E0EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日夜勤者より、救急外来にて患者にECMOを装着したと申し送りを受けた。患者はICUへ収容されておりポンプ流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CBFF15EE8F139BE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者から該当患者へのＥＣＧモニターの切り替えができておらず、該当患者のデータが別患者のデータとして記録されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H326F89FCF14933A6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下気管支鏡検査時に酸素飽和度低下したため医師より酸素投与の指示あり。予め装着していた経鼻カニューレから酸素...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32BA6B3C8E522C8E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当患者は4／16‐急性大動脈解離StanfordAで入院。5／20に気管切開術を施行、12／16に気管カニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51BAE3FBF1BD083D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１５：３０セントラルモニタ上にて入床待ちになっているのを発見する。患者が９：３０頃にシャワーを浴びる際に心電図...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7498060FFB22569D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左臀部褥瘡に対し、左臀部デブリードマン、局所皮弁、褥瘡閉鎖術を施行後、１２／３に転入。両下肢麻痺があり、体動困...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78AB9266D194F85C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／１７の２１時頃に呼吸器設定が変更となり、「圧立上がり時間」の指示が０．１ｓｅｃとなっていたが、呼吸器の設...
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