事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E7661D710315AA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ナースステーションのセントラルモニター上に患者の名前が反映されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H034619659B9F932E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベのバルブ開放
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EF1CC23B487A7F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/3 10:00 別の看護師が車椅子で検査へ移送。検査終了後酸素ボンベから部屋の酸素計へチューブを繋ぎかえた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B28B3FB8A354A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査のため内視鏡スコープを準備している際に先端に前回使用した先端フードが装着された状態になっていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D1C1B635E5964A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8E0CF71E83FCD3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用出来ない医療機器を誤って手術で使用した。これにより手術当日中に撮影した画像を電子カルテで閲覧することが出来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EE39C7461A5A373
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左下腿ガス壊疽で入院中の患者で、エアマット使用中であった。5/16に分層植皮術が行われた。当事者(1)は術当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19383B413DD4FA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来処置室での検査のため、看護師A(患者担当)と看護師Bがベッド移送準備を行った。看護師C(患者担当)が早退し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20286F8B5E9008D3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴の追加時、患者にオーダーされていた硬膜外持続注射のアナペインを追加するため楽々フューザーのボトルを外し、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26454A88C9210B5C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胃カメラ検査のため内視鏡スコープを準備している際に先端に前回使用した先端フードが装着された状態になっていた。 ...