事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1C1B635E5964A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E418F6982FDE764
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプ使用時にロック付きシリンジを使用していなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F137157575C293
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8ｍｍHｇのところ23ｍｍHgになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17C1EE6D4F7EA064
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
5／14 心電図チェック表を使用して当患者の心電図モニターの上下限設定の確認を行ったが、部屋番号の箇所を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8735769555EC66
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者治療後、チェアを起こし患者に洗口してもらっている間に、チェアテーブルの上を整えようとしたところ、テーブル上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3142F9C7E5B8D874
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加圧パックの減圧
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31BF27AD3DF3606A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LK、転移性脳腫瘍のため下肢麻痺がある患者。ネクサスＲ使用中。 夜勤開始時のあいさつに伺った際、ネクサスＲの電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338C6F8FED65E191
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前下行枝に対するＰＣＩ後に心不全を発症し、敗血症性ショックのため人工呼吸器管理となった患者。２４日の朝に麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H380C8221E2223E5A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／20 17：30 患者のベットサイドで心電図モニター送信機の電源が入っていること、電極が外れていないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388EE0183FD6600B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体位交換時、人工呼吸器のアラームが鳴り、アラームリセットを押しても回復しなかった。アプニア呼吸となったが換気が...
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