事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D1046A75E1B74B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で双胎がベッド移動していたが、セントラルモニターを移動させておらず、準夜帯にセントラルモニター上で双胎が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A93F213EC5BCF8A
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
〇月9日からも高Fi O2アラームが数回あり。〇月10日、再度アラームが鳴り、MEに報告し酸素キャブレーション...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D73E9A918EDF6D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
横隔膜縫縮術終了後、挿管管理でNICUに帰室。 帰室後人工呼吸器に繋げ、しばらくしたところ呼吸器の故障により突...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78AB9266D194F85C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11/17の21時頃に呼吸器設定が変更となり、「圧立上がり時間」の指示が0.1secとなっていたが、呼吸器の設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF954B4D90B56AA4B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時の授乳後11時ころ、nerukoa装着時に左足底の発赤を発見した。皮膚がカサカサした児で授乳前も啼泣が激...