事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D1C1B635E5964A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎損傷により、気管切開術施行し、マドロスで酸素投与している患者。 気管内に肉芽が形成されており、吸引チューブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B5CD52B4D8AB20
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F137157575C293
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自身が夜勤で受け持ちする際、始業時にモニターチェックをし、カフ圧が8ｍｍHｇのところ23ｍｍHgになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B01B2882F37E0EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日夜勤者より、救急外来にて患者にECMOを装着したと申し送りを受けた。患者はICUへ収容されておりポンプ流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3142F9C7E5B8D874
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加圧パックの減圧
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338C6F8FED65E191
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前下行枝に対するＰＣＩ後に心不全を発症し、敗血症性ショックのため人工呼吸器管理となった患者。２４日の朝に麻酔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345DF82702926DDF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／17夜勤開始時に患者の部屋を訪室すると、部屋の片隅に除細動器が待機されていたが、そこに接続されているAED...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3493C8CB3975EA4F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42FD3932B71EB3C8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＦＮＣで酸素投与中の為、訪室時に注射用水の量を確認していた。そろそろ注射用水が終わる事だと思い、交換するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48EB8A76BEEAA473
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器ラウンドを実施している際に、呼吸器の画面に「NIV」と赤く表示されている所を発見した。受け持ちNsにNI...
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