事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
110件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014135E4EE7E97AE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Ｂの部屋の薬ＢＯＸに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036958E405C4B15C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
COVID‐19で入院し持続点滴投与中の患者。昨日16時から本日10時までの持続点滴施行しており、9時半訪室時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0959B97796FEE58D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はボナロン経口ゼリー全量で３包という処方に対して１包のみ調剤を行った。 当事者２はボナロン経口ゼリー全...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A98A79A15AD02B5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時から翌朝９時の２４時間かけてＰＩＣＣから投与しているエルネオパＮＦ２号輸液１５００ｍｌが６時に訪室した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BBFDFDF8FF92A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服レベルＣの患者が夕食後に朝食後薬を内服していたのを発見した。当直医に報告し、経過観察となる。内服レベルＤに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCEA4F73C9BA12F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理レベルＣの患者。２種類の臨時処方の内、一部の朝食後薬を準備・与薬し忘れていることが当日夕方続きの処方を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD6B68622FD71E4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０ 薬のカラーボックスに本日夕分〜翌昼分までの内服薬をセットする。セットの際は印刷した処方カレンダーと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CF8033631F1262B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液５００ｍｌのマルチバッグを開通せずに投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E246E23DE1E90E5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ち看護師をしていた。患者は内服レベルＣ−３管理であり、当事者はボックスから取り出し配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1036A86EADF422FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後6日目のクレキサン接種忘れ 準夜勤帯に行うべき6回目のクレキサンを忘れていた 日勤の看護師に指摘され...
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