事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0658E3EED6C7EFC7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／21看護師Aがスルバシリン静注用3ｇ0．5V＋生食50mlのところを1Vで溶解した。看護師Bは患者投与前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H108E71BAFA9A447B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／9受診時に症状増悪あり、PSL5‐＞10mgへ増量をお伝えするが、処方は5mg／日のままであった。3／14...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C321352DC4B43C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／29 0時頃、眠前の残薬チェックをするために内服カートを確認すると、在室していない患者の持参薬を発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A708CDBAF2FC3D9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟先の病棟で申し送り時、点滴ラベルと実際に投与している物が違っている事に気付く。注射箋ではソルデム3A200...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C5371A276F03EC2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵嚢胞・後腹膜穿破／膵体尾部切除術後、敗血症／COVID‐19／多臓器不全で救命入室中。 鎮静の上、挿管・人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C1168DFEF9F680
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間差ダブルチェックで未投与を防いだ事例 毎週火曜日にメトトレキサート２ｍｇ ３Ｔ２×で看護師一回配薬で内服中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261FCDA834AEF8B1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／19より胃癌にたいし外来で抗がん剤であるS‐1が開始された。 5／26抗がん剤初回導入後の薬剤師面談の際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BFE64F2ED81A6A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糞便イレウスで末梢より輸液をおこなっていた。ビーフリード500mlアスパラカリウム10mEq10ml１A混注し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EBBDB6CCC394C09
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5日前、閉塞性黄疸で入院、ERCP施行した患者。入院時 より、自己判断で持参薬から降圧薬を内服していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F06470B60ECBF05
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
切迫早産患者に対する点滴処方に対して、薬剤部でハルトマン液を調剤するところをマルトス10％輸液で調剤を行った。...
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