事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03CFFEF08B229EB0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
リドメックスクリームを調剤しなければならない所、リドメックス軟膏を調剤してしまった。 検薬で発見され正しいもの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06579CA7359E80CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤2剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066672849133E058
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
褥瘡感染で経管栄養を行っている患者の朝の血糖チェックを行い、インシュリンを用意した。リーダーに量を確認してもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0957BD663E5ED6AA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHASEの治療2サイクル目day1にて、かなり強度の嘔吐があったが、頓用のメトクロプラミドでは改善が見られな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB33B511203AE42
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FEB4DDDFABABD41
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月2日11時頃、注射室にてイノバン注100mg.5mLを調剤しないといけないところ、イノバン注0.3%シリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124AEF1183187BD3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルアセトD輸液 500mL1日1本点滴中。11時から点滴開始、昼食時は問題なし。14時に訪室したところ点滴も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B6EB3B352C8595
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/30 担当看護師にて内服1日ケースで管理している患者の内服を確認したところ夕食後薬の空袋があり、朝食後薬は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C5371A276F03EC2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵嚢胞・後腹膜穿破/膵体尾部切除術後、敗血症/COVID‐19/多臓器不全で救命入室中。 鎮静の上、挿管・人工...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ECDE3E2E5E3978D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時に胸元に未開封のロキソプロフェンを発見する。