事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1036A86EADF422FE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後6日目のクレキサン接種忘れ 準夜勤帯に行うべき6回目のクレキサンを忘れていた 日勤の看護師に指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10D7853EE416C10E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃穿孔術後 呼吸器管理中で昇圧剤投与中の患者。CVカテーテルが左に留置されていたが、その日右にCVカテーテルを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H146AA23B871003AF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トイレ介助のため訪室するとベッドの下に薬袋に入ったセンノシド12mg2錠が落ちているのを発見。昨夜眠前に配薬し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16EDD0C0D626BFAD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルオロウラシルを投与する際にクレンメをすべて閉じ化学療法薬剤の交換をした。投与直前、本体ルートのクレンメを開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ECDE3E2E5E3978D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
清拭時に胸元に未開封のロキソプロフェンを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H209DD6FBB527C913
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後配薬のため、薬剤確認をしている際に薬袋（小袋）は朝食後、プレドニゾロン1mg2錠と記載されているが確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24C1168DFEF9F680
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間差ダブルチェックで未投与を防いだ事例 毎週火曜日にメトトレキサート２ｍｇ ３Ｔ２×で看護師一回配薬で内服中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H301C44009E0B20DA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼にセットするべきロキソプロフェンNa錠1Tが夕にセットされていた。 Nsより昼内服がないと申し出があり確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3256443E00CE4486
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ルートのサーフロー針とルートの接続部の緩みから、投与していたアルブミンが漏れた。麻酔科医師に報告し、経過観...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B855CB93A67B388
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トイレ介助のため訪室するとベッドの下に薬袋に入ったセンノシド12mg2錠が落ちているのを発見。昨夜眠前に配薬し...
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