事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2106EC4210727B5D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リベルサス錠7ｍｇを２２錠調剤しなければならないところ、リベルサス錠14mgを22錠調剤してしまった。 検薬で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233730BFE72A642E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に訪室すると、4／12 16時‐4／13 16時までで投与すべき点滴が4／13 10時の時点で残量が20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F9B104D095EC80
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は週１回抗リウマチ薬（リウマトレックスカプセル2mg2錠・フォリアミン錠1錠）を内服していた。●／27手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52BFD33B5D6F221A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＶからペルジピン投与の接続部分が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D79D7CBF5C58A3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
絶食中で点滴中の患者。点滴流量が６０ｍｌ／ｈから４０ｍｌ／ｈに変更となった指示が１６時過ぎにでたため、日勤者が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A347C63D068A192
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
吸入薬を朝と夕で施行していたが、夕食後の配薬ケースを戻した際に前日の夕食後に吸入薬が入っており、本日の夕分の吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B4C953C567A498B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クエン酸第一鉄Na錠で「4錠／朝夕後 5日分」を一包化するよう処方オーダーがあり、薬剤師は一包化された薬剤を病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H912AACE7BBB6D227
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に訪室すると、4／12 16時‐4／13 16時までで投与すべき点滴が4／13 10時の時点で残量が20...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE5BD7FC76531E570
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
●／5 14：48看護師Aは本来アセリオ静注液1000mg／100mlバッグ1袋 400ml／時間で投与するべ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEACDF6BC74447EF2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤業務開始後、点滴準備のため患者Aの注射ボックスをカートから取り出した。注射箋と薬剤を並べた状態で6R確認を...
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