事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D79D7CBF5C58A3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶食中で点滴中の患者。点滴流量が60ml/hから40ml/hに変更となった指示が16時過ぎにでたため、日勤者が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A2D4B7DC152B990
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
この事例は、患者と看護師でダブルチェックを行ったことで、インシュリン誤投与を予防出来た事例である。  60歳代...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H83C098561C0E8876
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは日勤帯、長日帯で消化器外科術後の患者Bを担当していた。患者Bは16時15分に帰室しており、入室時のP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAFCC96D433EFB096
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴の患者。グルアセト35を4時から83ml/hで投与のところ、クレンメ閉鎖により無投与だったことを10時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB066E1C440D43F36
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
オプジーボ(過敏症対策)レジメンの患者に対し、オプジーボをドリップアイを使用し総量120ml投与時間60分で設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8CDD44DE3DCD746
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にノボリンR入りの持続点滴500mlを繋げ、点滴滴下量を合わせたが、2時間おきに確認するのを忘れており1...