事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0957BD663E5ED6AA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHASEの治療2サイクル目day1にて、かなり強度の嘔吐があったが、頓用のメトクロプラミドでは改善が見られな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0EB34156F394F7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より、頭痛の訴えあり。麻酔科医師へ相談し、疼痛時の指示を使用して良いと指示があった。アセリオ1000mg/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H108E71BAFA9A447B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/9受診時に症状増悪あり、PSL5‐>10mgへ増量をお伝えするが、処方は5mg/日のままであった。3/14...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FBB6949591E05
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
・溶解液のついた副腎皮質ステロイド剤を生食で希釈して投与する処方をしたところ、電子カルテ上、溶解液の容量が計算...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B67193F590CA5CC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/23に、タケキャブが麻酔科医師より5日分オーダされていたが、3/24朝に主治医からもタケキャブが処方されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F2BB5D6E8868E1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時の点滴交換の際にビーフリード輸液1000mlの開通確認をしないまま投与した。11/19 12時30分に持続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2101C296260CCAFB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医により当日夕食後内服開始のピレスパとダイフェンが8時15分に処方されたが、12時02分に主治医にてピレス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21D76393C0D5117B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務中。 受け持ち患者の一人に、抗生剤点滴を1日4回施行している患者がいた。 4時に抗生剤があり、スケジュ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EA3740976D0010
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医Aが気泡を除こうとシリンジをたたいていて、静注薬を吸薬した後の注射針がカバー付きで飛散し行方不明となった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D50108072F2D95C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は食思不振のためソリタT1 200mlを投与するよう指示があった。 末梢点滴を確保しソリタT1 200ml...