事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007659B23B649F8A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
20:30 本人より眠剤内服の希望あり。看護師にてロゼレム1錠を薬袋から取り出して患者に手渡し、内服。23:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C22C207C09ED5A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/18TUR‐BTの手術を受け、16:15帰室時に膀胱留置カテーテルバック内の尿を破棄している。尿量減少時、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014135E4EE7E97AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの頓用薬が部屋にないため、確認すると患者Bの部屋の薬BOXに入っているのを次勤務者が発見する。内服内容が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0515D3633CA167D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
耳鼻科の手術で使用した血液製剤の箱を捨ててしまい、ロットシールを記録用紙に貼らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06579CA7359E80CE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本体点滴を投与しながらの抗がん剤2剤を投与しなければいけなかったが、本体点滴を止めたまま抗がん剤を投与してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096B16A6B2557066
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F7999E90A72D54
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務交代時にアクシス上の流量とシリンジポンプの流量が異なること事を次勤務者にて発見される。ダブルチェック後にシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C40397F84EE6963
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジスロマック点滴の指示を受け確認すると、フリーコメントにジスロマックを注射用水4.8mlに溶解しソルデム3Aへ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CD6B68622FD71E4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30 薬のカラーボックスに本日夕分〜翌昼分までの内服薬をセットする。セットの際は印刷した処方カレンダーと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CF8033631F1262B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mlのマルチバッグを開通せずに投与した。